Центр прикладной психологии

Ноября 2017
ПВСЧПСВ
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
27282930
You are here:

Гипноз и психодинамическая терапия

В прошлой статье обсуждались особенности когнитивных методов психотерапии и возможности их сочетания с гипнотерапией. Во многих исследованиях эффективность когнитивных методов была неоднократно доказана. Что интересно, когнитивная терапия и гипнотерапия действуют синергично — эффективность когнитивных методов в комбинации с гипнозом возрастает более чем в два раза.

Обратимся теперь к другому не менее известному терапевтическому подходу, который привлекает всё больше внимания со стороны клиницистов и по результатам исследований также хорошо совместим с гипнотерапией.

Психодинамическая или психоаналитическая терапия (здесь и далее термины используются взаимозаменяемо) – группа методов, которые основаны на психоаналитических концепциях. Эти методы подразумевают более редкие встречи и значительно меньшее их количество по сравнению с классическим психоанализом. Обычно сеансы проводятся один или два раза в неделю и могут быть как ограниченными по времени, так и не ограниченными. Суть психодинамической терапии – в исследовании непознанных аспектов собственного «я», особенно по мере того, как они затрагиваются и проявляются в терапевтических отношениях.

Особенности психодинамических методов

В учебниках психоаналитические или психодинамические методы терапии часто бывают объединены с некоторыми наиболее нелепыми и неприемлемыми постулатами, сформулированными Зигмундом Фрейдом более ста лет назад, и в то же время центральные психодинамические концепции часто представлены как непонятные и недостаточно современные. Такие представления, наряду с карикатурными описаниями в популярных средствах массовой информации, поспособствовали широкому распространению заблуждений касательно психодинамических методов лечения (см., например, Bornstein, 1988, 1995; Hansell, 2005; Redmond & Shulman, 2008). Для того, чтобы развеять мифы и улучшить понимание психодинамических техник, рассмотрим некоторые основополагающие черты психодинамической терапии.Семь основных принципов отличают психодинамические методы от других методов терапии (Blagys & Hilsenroth, 2000). 

  1. Фокус на аффекте и выражении эмоций. Психодинамическая терапия поощряет исследование и обсуждение всего спектра эмоций пациента. Терапевт помогает пациенту описать и выразить словами все ощущения, включая противоречивые, беспокоящие или угрожающие, а также те, которые пациент изначально не был в состоянии описать или распознать (это вступает в контраст к когнитивным походом, где на первый план выходят мысли и убеждения). Согласно психодинамической концепции, интеллектуальный инсайт и эмоциональный инсайт существенно отличаются друг от друга. Эмоциональный инсайт резонирует на глубоком уровне и ведёт к изменениям (это одна из причин того, почему интеллектуальные и «психологизированные» люди могут объяснить причины своих трудностей, однако понимание не помогает преодолеть их).
  2. Исследование попыток избежать тревожных мыслей и чувств. Люди предпринимают множество вещей, сознательно или бессознательно, чтобы избежать тех аспектов жизни, которые вызывают дискомфорт. Это избегание (говоря теоретическим языком, защита или сопротивление) может принимать грубые формы, например, пропуски сеансов, опоздания или уклончивое поведение. Оно может принимать и лёгкие формы, которые трудно распознать в обычном социальном поведении, например, переход на другие темы, когда в разговоре затрагиваются определённые вопросы, концентрация на случайных аспектах опыта вместо имеющих реальное значение, увлечённость внешними обстоятельствами, а не собственной ролью в формировании событий, и так далее. Психодинамические терапевты активно фокусируются на этом и исследуют сопротивление.
  3. Выявление повторяющихся паттернов и тем. Психодинамические терапевты выявляют и исследуют повторяющиеся темы и паттерны в мыслях, чувствах, поведении, отношениях и жизненном опыте пациентов. В некоторых случаях пациент может быть в курсе имеющихся болезненных или разрушительных паттернов, но не может выйти из них (например, мужчина, которого регулярно влечёт в отношения с эмоционально недоступными партнёрами; женщина, которая постоянно саботирует любые возможности успеха). В других случаях пациент может не подозревать о наличии паттернов до тех пор, пока терапевт не поможет их найти и понять.
  4. Обсуждение прошлого опыта (фокус на развитии). С определением повторяющихся паттернов связано и признание того факта, что прошлый опыт, особенно ранний опыт привязанности, влияет на наше отношение и проживание настоящего. Психодинамические терапевты исследуют ранний опыт, взаимоотношения между прошлым и настоящим, а также каким образом прошлое «живёт» в настоящем. Дело не в прошлом самом по себе, а в том, как оно проливает свет на настоящие психологические сложности. Цель – помочь пациентам освободиться от оков прошлого опыта, чтобы начать более свободно жить в настоящем.
  5. Фокус на межличностных отношениях. Психодинамическая терапия уделяет очень много внимания взаимоотношениям пациентов и их межличностному опыту (говоря теоретическим языком, объектным отношениям и привязанностям). Адаптивные и дезадаптивные аспекты личности и самовосприятия вырастают в контексте привязанностей, а психологические сложности часто возникают там, где проблемные межличностные паттерны пересекаются с возможностями человека удовлетворять свои эмоциональные потребности.
  6. Фокус на терапевтических отношениях. Отношения между терапевтом и пациентом сами по себе являются важным межличностным опытом, который может стать глубоко осмысленным и эмоционально наполненным. При наличии повторяющихся паттернов в поведении пациента, эти темы тем или иным образом могут всплывать в терапевтических отношениях. Например, человек, склонный относиться к людям с недоверием, будет подозрительно относиться к терапевту; человек, который опасается порицания, отвержения или отказа, может опасаться отвержения от терапевта, сознательно или неосознанно; человек, который склонен к враждебной и злобной борьбе, может проявлять гнев в отношении терапевта; и так далее (это довольно примитивные примеры; повторение межличностных паттернов в терапевтических отношениях часто более сложное и тонкое, чем приведённые примеры). Повторение межличностных паттернов в терапевтических отношениях (говоря теоретическим языком, перенос и контрперенос) предоставляет уникальную возможность исследовать и проработать их in vivo. Цель – большая гибкость в межличностных отношениях и расширение возможностей для удовлетворения потребностей.
  7. Исследование фантазий. В отличие от других методов терапии, в которых терапевт может точно структурировать сеансы или следовать заранее составленному плану, психодинамическая терапия предлагает пациенту выражаться свободно на любую тему, которая придёт в голову. Когда пациенты начинают так делать (а большинству из них требуется значительная помощь, прежде чем они смогут говорить действительно свободно), их мысли естественным образом путешествуют по многим областям умственной жизни, включая желания, страхи, фантазии, сны и мечты (которые пациент во многих случаях и не пытался описать словами заранее). Весь этот материал – богатый источник информации о том, как человек видит себя и других, интерпретирует и осмысляет опыт, избегает каких-то его частей, а также как реагирует на потенциальные возможности найти больше радости и удовлетворения от жизни.

Последняя фраза наводит на более широкую цель, которая подразумевается во всех остальных: цели психодинамической терапии выходят за рамки простого исчезновения симптомов. Успешное лечение должно не только облегчить симптомы (то есть избавить от чего-то), но также взрастить психологические ресурсы и возможности. В зависимости от человека и обстоятельств, это может подразумевать способность к более наполненным отношениям, более плодотворное использование способностей или талантов, поддержание более реалистичной самооценки, дозволение большего спектра эмоций, ведение удовлетворительной сексуальной жизни, более тонкое и продвинутое понимание себя и других, встреча сложностей жизни с большей свободой и гибкостью. Над этими целями работают посредством процессов саморефлексии, самоисследования и самораскрытия, которые проходят в безопасных и естественных отношениях терапевта и пациента (более серьёзно и подробно основные идеи современной психодинамической мысли обсуждаются в статье «That Was Then, This Is Now: Psychoanalytic Psychotherapy for the Rest of Us», Shedler, 2006).

 Об эффективности психодинамических методов

В недавнем обзоре исследований и метаанализов различных методов психодинамической терапии («The efficacy of psychodynamic psychotherapy», Jonathan Shedler, 2010) рассмотрены исследования, которые представляют наиболее свежие и методологически точные данные об эффективности психодинамической терапии. Исследователи приходят к выводу, что положительный эффект психодинамической терапии не только сохраняется в течение длительного времени, но и улучшается. Этот вывод подтверждается уже по крайней мере в пяти независимых метаанализах (Abbass et al., 2006; Anderson & Lambert, 1995; de Maat et al., 2009; Leichsenring & Rabung, 2008; Leichsenring et al., 2004). Положительный эффект других эмпирически обоснованных (непсиходинамических) методов терапии наиболее распространённых расстройств (таких как депрессия, тревожные расстройства) имеет тенденцию со временем снижаться (de Maat, Dekker, Schoevers, & de Jonghe, 2006; Gloaguen, Cottraux, Cucharet, & Blackburn, 1998; Hollon et al., 2005; Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004). Исключениями здесь являются такие специфические тревожные расстройства как паническое расстройства и простые фобии, для которых краткосрочные, стандартизованные методы терапии имеют положительные долгосрочные результаты (Westen et al., 2004).

Результаты обзора в схематичном виде представлены в таблице 1. Величины эффектов, приведённые в таблице, основаны на сравнении результатов лечения с контрольными группами на момент завершения лечения (а не на момент завершения наблюдений).

схема4

Таблица 1: обзор исследований психодетапевтических методов.

Нужно помнить, что в реальности «активные ингридиенты» терапии не всегда те, которые описаны в теории или терапевтической модели. Поэтому рандомизированные контролируемые исследования, которые оценивают терапию «в целом», не всегда предоставляют обоснования выводов, которые в них сформулированы. Например, доступные на сегодняшний день данные говорят о том, что механизмы изменений в когнитивной терапии (КТ) отличаются от тех, которые предлагает теория. Kazdin (2007) в обзоре эмпирической литературы о посредниках и механизмах изменения в психотерапии делает такой вывод:

«Видимо, сейчас мы можем более уверенно констатировать, что каким бы ни была основа изменений при КТ, она, очевидно, заключается не в когнитивных процессах, как предполагалось ранее» (стр. 8).

Стили терапии конкретных специалистов также могут различаться, даже если формально специалисты практикуют один и тот же подход. То, что происходит в кабинете терапевта, отражает качества и стиль конкретного терапевта, конкретного пациента и уникальные паттерны взаимодействия, которые между ними возникают. Даже в контролируемых исследованиях, которые разработаны для сравнения стандартизованных методов терапии, терапевты по-разному взаимодействуют с пациентами, по-разному применяют интервенции и формируют процессы, не описанные в инструкции. В некоторых случаях исследователи, пытаясь по стенограммам сеансов определить стандартизованный метод, которым пользуется терапевт, сталкиваются со значительными трудностями.

Таким образом, исследования, которые сравнивают методы терапии, ориентируясь на их названия, могут приводить к неверным результатам. В свою очередь те исследования, которые анализируют видеозаписи или стенограммы сеансов, могут сказать намного больше о том, что именно оказалось полезным пациенту. И такие исследования позволяют утверждать, что активные компоненты многих терапевтических методов включают различные психодинамические элементы.

Идеальный метод — какой он?

Один из методов, который помогает понять, что на самом деле происходит во время конкретной терапии, носит название Psychotherapy Process Q-sort (PQS; Jones, 2000). Этот инструмент включает в себя 100 параметров, которые описывают технику терапевта и другие аспекты терапевтического процесса на основании конкретных действий, способов поведения и утверждений, сделанных во время сеансов. Эти параметры были вслепую выбраны из архивных дословных стенограмм сотен часов терапевтических сеансов краткосрочной психодинамической терапии и КПТ (Ablon & Jones, 1998; Jones & Pulos, 1993).

В одном из исследований авторы обратились к сообществу признанных экспертов по психоаналитической терапии и КПТ с просьбой описать «идеальную» терапию с помощью PQS. Основываясь на описаниях экспертов, исследователи сконструировали прототипы идеальных сеансов психодинамической и когнитивно-поведенческой терапии. Интересно, что эти прототипы имели существенные различия.

Психодинамический прототип акцентировался на неструктурированных диалогах с открытым завершением (например, обсуждение фантазий и снов); на выявлении повторяющихся тем в опыте пациента; на установлении связей между чувствами и ощущениями и прошлым опытом; на привлечении внимания к ощущениям, которые воспринимались как неприемлемые (например, гнев, зависть, возбуждение); на выявлении оборонительных действий; на интерпретировании неосознанных или вытесненных желаний, ощущений или идей; на терапевтических отношениях как предмете обсуждения; и на создании связей между терапевтическими отношениями и прочими личностными отношениями.

Когнитивно-поведенческий прототип подразумевал диалог с более специфическим фокусом внимания, в котором терапевт структурирует взаимодействие и предлагает темы; работа терапевта более дидактична и приближается по стилю к учительской; терапевт предлагает непосредственные советы или руководство; терапевт обсуждает с пациентом цели терапии; объясняются лежащие в основе лечения принципы; внимание обращено на настоящую жизненную ситуацию пациента; работа фокусируется на когнитивных темах, таких как мысли и системы убеждений; обсуждаются «домашние задания» для выполнения вне терапевтических сессий.

В трёх сериях архивных записей (одна из исследования по КПТ и две из исследований по краткосрочной психодинамической терапии) исследователи оценивали приближённость терапевта к тому или иному прототипу независимо от того, какой метод, по собственному мнению, применял терапевт, и в обоих случаях приближение терапевта к психодинамическому прототипу предсказывало успешный исход. Но такой зависимости не наблюдалось при приближении терапевта к прототипу КПТ (Ablon & Jones, 1998).

Эти наблюдения повторяют выводы более ранних исследований, проведённых по иным методикам, и также подтверждают, что психодинамические интервенции, в отличие от когнитивно-поведенческих, связаны с успешным исходом терапии как в психодинамических, так и в когнитивных методах (Jones & Pulos, 1993).

Другая группа исследователей, используя другие методы, также пришла к выводу о том, что психодинамические методы являлись предикторами положительного результата когнитивной терапии (Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, & Hayes, 1996). В исследовании оценивались результаты когнитивной терапии, проводимой по модели Бека (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), а выводы служат доказательством эффективности когнитивной терапии при депрессии (Hollon et al., 1992).

В стенограммах случайно выбранных терапевтических сеансов исследователи оценивали три параметра. Во-первых, оценивали качество терапевтического альянса (широко признанная концепция, используемая сейчас как «общий» и неспецифический подход во многих видах терапии; между тем, многие упускают из виду, что эта концепция уходит корнями в психоанализ и в течение многих десятилетий играет ключевую роль в психоаналитической теории и практике). Далее, оценивали реализацию терапевтом когнитивной модели (т.е., обращение к искажённым убеждениям, которые могут вызывать депрессивный аффект). Третий параметр — проживание (англ. experiencing) — наглядно иллюстрирует суть психоаналитического процесса:

«На ранних стадиях [проживания] клиент говорит о событиях, идеях или других людях (1 стадия); говорит о себе, но не проявляя эмоций (2 стадия); проявляет эмоции, но только тогда, когда они относятся к внешним обстоятельствам (3 стадия). На дальнейших стадиях клиент фокусируется на эмоциях и мыслях о самом себе (4 стадия); вовлекается в исследование своего внутреннего опыта (5 стадия) и начинает осознавать ранее неосознаваемые чувства и мысли (6 стадия). Высшая стадия (7) представляет собой постоянный процесс всё более глубокого понимания себя.» (Castonguay et al., 1996, p. 499.)

В этом исследовании когнитивной терапии депрессии были сделаны следующие выводы:

  • рабочий альянс предсказывал улучшение состояния пациента по всем контрольным точкам;психодинамический
  • процесс предсказывал улучшение состояния пациента по всем контрольным точкам;
  • приверженность терапевта когнитивной терапевтической модели (фокусирование на искажённых убеждениях) предсказывала худший исход.

Последующие исследования с использованием других методов нашли подтверждение тому, что стремление к изменению неправильных убеждений давало более плохой прогноз (Hayes, Castonguay, & Goldfried, 1996). Однако обсуждение межличностных отношений и исследование прошлого опыта вместе с теми, кто занимался опёкой и воспитанием клиента в его ранние годы (с родителями, опекунами и т.д.) — а оба эти фактора являются ключевыми в психодинамической терапии — предсказывали хороший результат терапии.

Безусловно, указанные наблюдения не должны наводить на мысль, что когнитивные техники вредны или бесполезны, и многие исследования как раз говорят об обратном. Однако, анализ стенограмм сеансов позволяет предположить, что худшие результаты связаны с проведением терапии в догматичном, жёстком и интенсивном стиле. И весьма характерно, что наиболее эффективные терапевты ускоряют терапевтический процесс, привнося в него элементы психоаналитической теории и практики.

Выигрывают все?

По эффективности психодинамическая терапия не уступает другим видам психотерапии, которые в последние годы активно продвигают как «подтверждённые эмпирически» и «основанные на доказательном подходе». Пациенты, которые проходят психодинамическую терапию, хорошо отвечают на неё и сохраняют положительную динамику после завершения лечения. Кроме того, эффективность непсиходинамических методов отчасти может быть основана на том, что более опытные терапевты используют техники, которые давно являются центральными в психодинамических подходах.

Характерно, что многие исследования, в которых предлагалось сравнивать различные виды терапии, давали поразительно схожие результаты, и ни один метод психотерапии не демонстрировал принципиальных преимуществ. В психотерапевтической литературе это явление фигурирует как «вердикт птицы Додо», отсылая нас к «Алисе в Стране Чудес»: «все выиграли и все должны получить приз». В тех редких случаях, когда исследователи находили преимущества какого-либо метода терапии перед другим, «выигрышный» вариант, как правило, являлся предпочитаемым методом самих исследователей (эффект приверженности исследователя; Luborsky et al., 1999). Последующие исследования не намного продвинулись в борьбе с «вердиктом птицы Додо».

Существует несколько вероятных причин того, почему в исследованиях не удавалось показать принципиальной разницы между различными методами терапии, даже если такая разница существует. Высказывались предположения о несовершенстве и ограничениях современных исследовательских методов. Но есть одно безусловно важное ограничение, которое стоит упомянуть особо: несовпадение между целями психодинамической терапии и контрольными точками, которые отслеживают в клинических исследованиях.

Как уже говорилось, цели психодинамический терапии не только включают, но и превосходят простое избавление от острых симптомов. Психологическое здоровье это не только отсутствие симптомов, это также наличие внутренних способностей и ресурсов, которые позволяют человеку жить с большей свободой и возможностями. Симптом-ориентированные измерения, типичные для обычных исследований, не оценивают эти ресурсы и способности. Возможно, «вердикт птицы Додо» отражает недостаточно корректную оценку того, какие параметры могут изменяться в ходе психотерапии. Один из методов оценки внутренних ресурсов и способностей, которые могут развиваться в ходе психотерапии, имеет название Shedler–Westen Assessment Procedure (SWAP, по именам исследователей Shedler & Westen, 2007; Westen & Shedler, 1999a, 1999b). SWAP представляет собой отчёт, отражающий информацию о широком спектре личностных процессов, как здоровых, так и патологических. Более подробно с методом можно ознакомиться в публикациях авторов и на сайте www.SWAPassessment.org).

Интересно, что сочетание психодинамических или когнитивно-поведенческих методов с гипнотерапией более чем вдвое повышает эффективность лечения. Это даёт терапевтам определённую свободу в выборе техник, которые лучше всего подойдут конкретному человеку. Ведь выбор тех или иных методов или элементов терапевтического процесса должен ориентироваться на особенности личности пациента. Одним и тем же методом невозможно одинаково успешно работать с разными людьми, а эриксоновский гипноз всегда ориентировался именно на индивидуальный подход. Современный эриксоновский подход имеет много общего с психодинамической терапией, хотя, безусловно, имеет и существенные отличия, о которых мы ещё будем говорить. Тем не менее, определённые психодинамические элементы активно используются в гипнотерапии и доказали свою эффективность, их применение абсолютно оправдано как клинически, так и с точки зрения доказательной медицины.

 

Материал частично адаптирован из статьи:

Shedler, J. The Efficacy of Psychodynamic PsychotherapyAmerican Psychologist, Feb-Mar 2010.

Ссылки на литературу:

Ablon, J. S., & Jones, E. E. (1998). How expert clinicians’ prototypes of an ideal treatment correlate with outcome in psychodynamic and cognitive-behavioral therapy.Psychotherapy Research, 8, 71– 83.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive
therapy of depression. New York, NY: Guilford Press.

Castonguay, L. G., Goldfried, M. R., Wiser, S. L., Raue, P. J., & Hayes, A. M. (1996). Predicting the effect of cognitive therapy for depression: A study of unique and common factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 497–504.

Hayes, A. M., Castonguay, L. G., & Goldfried, M. R. (1996). Effectiveness of targeting the vulnerability factors of depression in cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 623– 627.

Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Evans, M. D., Wiemer, M. J., Garvey, M. J., Grove, M. W., & Tuasn, V. B. (1992). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: Singly and in combination. Archives of General Psychiatry, 49, 774 –781.

Jones, E. E. (2000). Therapeutic action: A guide to psychoanalytic therapy. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Jones, E. E., & Pulos, S. M. (1993). Comparing the process in psychodynamic and cognitive behavioral therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 306 –316.

Kazdin, A. E. (2007). Mediators and mechanisms of change in psycho-
therapy research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1–27.

Luborsky, L., Diguer, L., Seligman, D. A., Rosenthal, R., Krause, E. D., Johnson, S., . . . Schweizer, E. (1999). The researcher’s own therapy allegiances: A “wild card” in comparisons of treatment efficacy. Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 95–106.

Shedler, J., & Westen, D. (2007). The Shedler–Westen Assessment Procedure (SWAP): Making personality diagnosis clinically meaningful. Journal of Personality Assessment, 89, 41–55.

Westen, D., & Shedler, J. (1999a). Revising and assessing Axis II, Part 1: Developing a clinically and empirically valid assessment method. American Journal of Psychiatry, 156, 258 –272.

Westen, D., & Shedler, J. (1999b). Revising and assessing Axis II, Part 2: Toward an empirically based and clinically useful classification of personality disorders. American Journal of Psychiatry, 156, 273–285.

Автор: Владимир Снигур

Источник